“實(shí)施個(gè)人商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)”是青島市政府2021年市辦實(shí)事項(xiàng)目之一，主要目的是在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，為廣大市民增加一道新的保障屏障，切實(shí)提高青島市民的抗御重大疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。5月9日，青島市首款政府參與指導(dǎo)的個(gè)人商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)——“琴島e?！闭缴暇€。短短一個(gè)多月時(shí)間，已有超過(guò)177萬(wàn)名市民參投“琴島e保”。截至目前，山東省內(nèi)所有開(kāi)展此項(xiàng)工作的城市中，青島成為參保人數(shù)最多的城市。

“70后”“80后”成參保主力

“琴島e?！痹谘邪l(fā)之初就確立了不同于一般商業(yè)健康保險(xiǎn)的原則和理念，對(duì)于參保人員的限制非常少，不限年齡、不限職業(yè)、不限疾病史、不限健康狀況，只要是青島社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人就可以投保，真正做到了全民普惠、應(yīng)保盡保。

從保障內(nèi)容看，“琴島e保”依托青島市醫(yī)保結(jié)算大數(shù)據(jù)進(jìn)行精準(zhǔn)測(cè)算，關(guān)注青島的保障短板，不僅對(duì)醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行再保障，而且對(duì)投保人臨床使用的范圍外藥品作出了適當(dāng)?shù)谋Ｕ习才?，增設(shè)了680余種范圍外藥品，同時(shí)針對(duì)惡性腫瘤等疾病梳理了10幾種特殊藥品和醫(yī)用耗材。每年139元的保費(fèi)，可以得到300萬(wàn)元的保障。這對(duì)加強(qiáng)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有效銜接，增強(qiáng)抵御風(fēng)險(xiǎn)能力，必將發(fā)揮積極的保障作用。這個(gè)保障特點(diǎn)在全省、全國(guó)同類城市中也具有一定的先進(jìn)性。

“琴島e?！笔艿搅饲鄭u老百姓廣泛關(guān)注和認(rèn)可。5月9日上線以后，青島市民表現(xiàn)出積極的投保熱情。截至6月22日，已經(jīng)有超過(guò)177萬(wàn)人參保。數(shù)據(jù)顯示，在已經(jīng)參保的177萬(wàn)名市民中，參保人年齡跨度非常大，從初生嬰兒到百歲老人都在參保人群之列，年齡最大的出生于1911年，年齡最小的出生還不足半個(gè)月，“70后”“80后”成為“琴島e保”參保和支付的主力。許多參保人都是一次性把全家都進(jìn)行了投保，目前有40%的參保人使用了醫(yī)保個(gè)人賬戶為自己和家人繳費(fèi)。

據(jù)悉，“琴島e?！敝С质褂梦⑿拧⒅Ц秾?、云閃付支付渠道，特別是允許利用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額為自己及親屬支付保費(fèi)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？ǖ馁~戶共濟(jì)。市民只需手機(jī)進(jìn)入投保頁(yè)面，填寫(xiě)相關(guān)信息，即可方便快捷進(jìn)行投保。

7月1日后即享“一站式”結(jié)算

與普通商業(yè)健康保險(xiǎn)相比，“琴島e?！蓖侗Ｈ说睦碣r流程非常簡(jiǎn)便，凡是投保人符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，均可以在出院的時(shí)候?qū)崿F(xiàn)“一站式”結(jié)算。除異地就醫(yī)等特殊情況外，投保人一般不必再到保險(xiǎn)公司提交相關(guān)資料，也不需要墊付費(fèi)用，真正實(shí)現(xiàn)“零跑腿、零墊付”。這是青島市在設(shè)計(jì)“琴島e?！敝蹙痛_定的指導(dǎo)思想，目的就是更大限度實(shí)現(xiàn)便民化。從目前全國(guó)各地情況看，在惠民保產(chǎn)品中實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算的城市為數(shù)不多。

“近期我們?cè)谌嫱苿?dòng)投保工作的同時(shí)，著力開(kāi)展了‘一站式’結(jié)算系統(tǒng)的研發(fā)、測(cè)試、糾錯(cuò)、完善工作。五家保險(xiǎn)公司會(huì)同我們的信息部門(mén)，指導(dǎo)各相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展了多輪模擬測(cè)試，對(duì)投保人臨床使用范圍內(nèi)、范圍外的各類藥品、耗材等信息的上傳、結(jié)算、撥付環(huán)節(jié)，逐一進(jìn)行測(cè)試。特別是模擬投保人實(shí)際就醫(yī)過(guò)程中可能存在的各處特殊情況進(jìn)行試驗(yàn)，確保7月1日以后，投保人可以正常享受保障待遇。”青島市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹說(shuō)。

目前該結(jié)算系統(tǒng)已基本成熟，7月1日以后住院的“琴島e?！蓖侗Ｈ送耆梢栽谵k理出院的時(shí)候，實(shí)現(xiàn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的一單結(jié)算。當(dāng)然，對(duì)于一些特殊情況，保險(xiǎn)公司也有專人處理，結(jié)算報(bào)銷將按照最短時(shí)限、最高效率得到解決。

今年不參保，明年參保將有2個(gè)月等待期

“從各地情況看，實(shí)施普惠型商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)的城市，大都采取集中繳費(fèi)期制度。設(shè)置集中繳費(fèi)期，目的在于調(diào)動(dòng)大家的投保積極性，使投保者盡快享受相關(guān)待遇。無(wú)限期敞開(kāi)投保，對(duì)人員、資金、理賠等都將帶來(lái)很大的管理困難?！笔嗅t(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示。

青島的投保期設(shè)置為5月9日至6月30日。在此期間投保的市民，7月1日起可以享受相關(guān)報(bào)銷待遇。需要注意的是，由于今年是“琴島e保”的啟動(dòng)之年，參保人在報(bào)銷待遇上不設(shè)等待期，投保結(jié)束后，立即進(jìn)入待遇享受期。按照保險(xiǎn)公司的工作慣例，今年不參保，明年再參加的參保人將會(huì)設(shè)置2個(gè)月的等待期，續(xù)保人員不受影響。因此，市醫(yī)保局建議廣大市民抓住今年首年參保時(shí)機(jī)，將自身保障利益最大化。

另外，市醫(yī)保局提醒廣大市民，參加“琴島e?！边@樣具有低保費(fèi)、高保障特點(diǎn)的普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)，應(yīng)該秉持“人人為我、我為人人”的基本理念，不僅年長(zhǎng)者、多病者應(yīng)該參加進(jìn)來(lái)，家庭中的頂梁柱也應(yīng)該成為投保主體，正在成長(zhǎng)的孩子們更應(yīng)該成為保障的重點(diǎn)。如果沒(méi)有良好的投保結(jié)構(gòu)，再好的惠民保也將不再惠民，再好的保險(xiǎn)也將難以為繼。

作為青島專屬的惠民保險(xiǎn)，“琴島e?！币堰M(jìn)入投保倒計(jì)時(shí)，參保開(kāi)放期將截止到6月30日，待遇將在2021年7月1日全面生效，首年投保還可以享受免等待期的特別政策。市民可以以家庭為單位共同加入到“琴島e?！钡谋Ｕ?，搭乘投保“末班車”，實(shí)現(xiàn)“人人參保、保障全家”。

“琴島e?！崩碣r須知

一、享受待遇條件

按規(guī)定足額繳納琴島e保保費(fèi)的青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，在享受青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌（包括但不限于基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、扶貧特惠保險(xiǎn)、再救助等，下同）待遇的基礎(chǔ)上享受“琴島e保”待遇。

二、保障責(zé)任

（一）責(zé)任一:住院補(bǔ)充醫(yī)療保障。在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因疾病或意外按規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)的、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用（即醫(yī)保目錄內(nèi)甲類及乙類費(fèi)用，超限額以上費(fèi)用除外），經(jīng)青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、扶貧特惠、再救助等報(bào)銷后的剩余部分，在扣除1.8萬(wàn)元起付線后（責(zé)任一和責(zé)任二共用1.8萬(wàn)元起付線）按70%比例進(jìn)行給付，保險(xiǎn)年度累計(jì)最高支付限額為150萬(wàn)元（責(zé)任一和責(zé)任二共用150萬(wàn)元保額）。

（二）責(zé)任二:門(mén)診慢特病補(bǔ)充醫(yī)療保障。在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因門(mén)診慢特?。ㄔ斠?jiàn)附件1）按規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診治療發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)的、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用（即醫(yī)保目錄內(nèi)甲類及乙類費(fèi)用，超限額以上費(fèi)用除外），經(jīng)青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、扶貧特惠、再救助等報(bào)銷后的剩余部分，在扣除1.8萬(wàn)元起付線后（責(zé)任一和責(zé)任二共用1.8萬(wàn)元起付線）按70%比例（門(mén)診慢特病既往癥按40%）進(jìn)行給付，保險(xiǎn)年度累計(jì)最高支付限額為150萬(wàn)元（責(zé)任一和責(zé)任二共用150萬(wàn)元保額）。

門(mén)診慢特病既往癥，是指被保險(xiǎn)人在2021年7月1日前罹患門(mén)診慢特病，并已經(jīng)辦理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病待遇。

（三）責(zé)任三:醫(yī)保目錄外住院合理藥品補(bǔ)充醫(yī)療保障。在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因疾病或意外按規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，在治療醫(yī)院（不含藥店購(gòu)買(mǎi)）發(fā)生的，合理治療所需的醫(yī)保目錄外且已列入正面清單的藥品費(fèi)用，扣除年度累計(jì)2萬(wàn)元起付線后按60%比例進(jìn)行給付，保險(xiǎn)年度累計(jì)最高支付限額為100萬(wàn)元。

醫(yī)保目錄外的合理藥品費(fèi)用，是指本保險(xiǎn)保障藥品清單（正面清單）內(nèi)的藥品費(fèi)用。

若本責(zé)任應(yīng)賠付金額高于經(jīng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等報(bào)銷后剩余金額，則本保險(xiǎn)僅賠付剩余金額。

（四）責(zé)任四:特殊藥品、特殊醫(yī)用耗材醫(yī)療保障。在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人患惡性腫瘤等重特大疾病按規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療后，由具有該類疾病診療資質(zhì)的責(zé)任醫(yī)師根據(jù)基因檢測(cè)等相關(guān)結(jié)果，實(shí)施治療所發(fā)生的特殊藥品、特殊醫(yī)用耗材費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱特藥/特材，15種特藥/特材目錄詳見(jiàn)附件3，可住院使用或在指定藥店購(gòu)買(mǎi)，指定藥店詳見(jiàn)附件4），但需符合目錄所附可報(bào)的特藥/特材列明的適應(yīng)癥，扣除年度累計(jì)2萬(wàn)元起付線后按70%（既往癥按40%）比例進(jìn)行給付，保險(xiǎn)年度累計(jì)最高支付限額為50萬(wàn)元。

特藥/特材既往癥，是指參保人在2021年7月1日前已確診所患疾病屬于清單內(nèi)特藥/特材適應(yīng)癥。

若保險(xiǎn)期間內(nèi)清單中某特藥/特材通過(guò)國(guó)家或省藥品談判進(jìn)入醫(yī)保基本及大病醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)，則本責(zé)任不再賠付該特藥/特材費(fèi)用，在責(zé)任一、二中按照約定賠付。

若保險(xiǎn)期間內(nèi)清單中某特藥/特材已經(jīng)通過(guò)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或醫(yī)療救助等報(bào)銷，則本責(zé)任不再賠付該特藥/特材費(fèi)用。

起付線累計(jì)規(guī)定：保險(xiǎn)責(zé)任起付線為2021年7月1日起開(kāi)始累計(jì)起付線。

三、特別約定

（一）待遇核算

“琴島e?！钡拇龊怂阍谙硎芮鄭u市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇之后進(jìn)行。

（二）轉(zhuǎn)外就醫(yī)

被保險(xiǎn)人轉(zhuǎn)外就醫(yī)符合青島基本醫(yī)保管理辦法要求，并按醫(yī)保規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外治療手續(xù)，發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到項(xiàng)目起付線標(biāo)準(zhǔn)，在本項(xiàng)目保障責(zé)任的基礎(chǔ)上降低5個(gè)百分點(diǎn)后予以報(bào)銷。若未按規(guī)定辦理相關(guān)備案手續(xù)的或臨時(shí)外出就醫(yī)的，發(fā)生相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到本項(xiàng)目起付線標(biāo)準(zhǔn)，在本項(xiàng)目保障責(zé)任的基礎(chǔ)上降低15個(gè)百分點(diǎn)后予以報(bào)銷。

（三）等待期：2021年首年投保的，首年及續(xù)保均不設(shè)待遇等待期；以后各年新增參保者，須設(shè)2個(gè)月等待期（新生兒除外）。等待期，是指保險(xiǎn)合同在生效的指定時(shí)期內(nèi)，即使發(fā)生保險(xiǎn)事故，受益人也不能獲得保險(xiǎn)賠償，這段時(shí)期稱為等待期。

（四）本產(chǎn)品為醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償型，總體給付原則是各方（包括但不限于所屬社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，工作單位、侵權(quán)人或侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)方及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等）匯總給付金額不超過(guò)被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用。

（五）被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)責(zé)任期起始日（2021年7月1日）以前入院，因事故發(fā)生不在保險(xiǎn)責(zé)任期內(nèi)，該次住院產(chǎn)生的所有醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任；被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)責(zé)任期間入院，但在保險(xiǎn)責(zé)任終止日期（2022年6月30日）治療仍未結(jié)束且次年未及時(shí)續(xù)保的，保險(xiǎn)人所負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任自保險(xiǎn)期間屆滿之時(shí)終止。

（六）不予報(bào)銷情形：

1.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

2.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)、門(mén)診統(tǒng)籌等支付的以及因生育住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用；

3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

4.保險(xiǎn)合同中載明的起付線以下金額；

5.被保險(xiǎn)人符合特藥/特材慈善援助用藥申請(qǐng)，但因被保險(xiǎn)人未提交相關(guān)申請(qǐng)或者提交申請(qǐng)材料不全，導(dǎo)致援助項(xiàng)目申請(qǐng)未通過(guò)而發(fā)生的藥品費(fèi)用；被保險(xiǎn)人通過(guò)援助審核，但因被保險(xiǎn)人原因未領(lǐng)取援助藥品，視為被保險(xiǎn)人自愿放棄本合同項(xiàng)下適用的保險(xiǎn)權(quán)益；

6.法律、法規(guī)、政策、文件規(guī)定不予支付的事項(xiàng)；

7.被保險(xiǎn)人不按本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

8.被保險(xiǎn)人在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生期間，不享受青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇的；

9.當(dāng)次手術(shù)或住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)整體不予報(bào)銷的情形，如各種美容、整形、非功能性矯形、減肥，治療雀斑、脫痣、護(hù)膚、鑲牙、潔牙，配鏡、裝配假眼、假肢、助聽(tīng)器等發(fā)生的費(fèi)用；

10.非疾病治療項(xiàng)目類，如各種健康體檢、婚前檢查、旅游體檢、職業(yè)體檢、出境體檢等費(fèi)用；

11.各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目（如：男性不育、女性不育檢查、治療費(fèi)，鑒定性病檢查、治療費(fèi)，違反計(jì)劃生育的－切醫(yī)療費(fèi)用），各種教學(xué)性、科研性和臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目費(fèi)用；

四、理賠結(jié)算

（一）系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)“一站式”結(jié)算

2021年7月1日0時(shí)起至2022年6月30日24時(shí)止期間發(fā)生的符合理賠條件的醫(yī)療費(fèi)用，執(zhí)行“琴島e保”與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等同步一站式結(jié)算。

（二）零星報(bào)銷結(jié)算

對(duì)于被保險(xiǎn)人發(fā)生的不滿足“一站式”結(jié)算情形且符合理賠條件的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行零星報(bào)銷理賠。在符合青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)等相關(guān)政策規(guī)定的前提下，如被保險(xiǎn)人因特殊原因在本市或異地就醫(yī)未能及時(shí)進(jìn)行醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，需到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)窗口提交資料進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算申請(qǐng)，同步進(jìn)行“琴島e保”的報(bào)銷結(jié)算。

（三）特藥/特材理賠約定及流程

1.關(guān)于特藥/特材費(fèi)用保險(xiǎn)金申請(qǐng)及給付的約定：

（1）特藥/特材處方開(kāi)具：使用藥品或耗材的處方必須在保險(xiǎn)期間內(nèi)由青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院指定責(zé)任醫(yī)師開(kāi)具，且屬于被保險(xiǎn)人當(dāng)前治療必備的藥品或耗材，每次處方藥劑量或耗材使用量不超過(guò)壹個(gè)月，且處方未超出藥品或耗材說(shuō)明書(shū)的適應(yīng)癥范圍。處方有效期的規(guī)定按國(guó)家或當(dāng)?shù)卣块T(mén)相關(guān)處方管理規(guī)定。根據(jù)原衛(wèi)生部頒發(fā)的《處方管理辦法》第十八條：處方開(kāi)具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的，由開(kāi)具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期限最長(zhǎng)不得超過(guò)3天。

（2) 特藥/特材申請(qǐng)：如開(kāi)具處方的醫(yī)院無(wú)相應(yīng)藥品或耗材，則須憑處方及其被審核通過(guò)后獲取的購(gòu)買(mǎi)憑證等材料前往本產(chǎn)品指定藥店購(gòu)買(mǎi)藥品或耗材,本產(chǎn)品也支持預(yù)約上門(mén)服務(wù)。在指定藥店購(gòu)買(mǎi)的符合本產(chǎn)品約定的特藥/特材費(fèi)用，且已經(jīng)申請(qǐng)通過(guò)特藥/特材直付，被保險(xiǎn)人（或受益人）僅需支付個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用。

（3)處方審核：本產(chǎn)品將按照約定的保險(xiǎn)責(zé)任對(duì)被保險(xiǎn)人的特藥/特材處方進(jìn)行審核，特藥/特材需符合《特藥/特材目錄》中約定的商品名、藥品名、耗材名、廠家、適應(yīng)癥及限用約定。根據(jù)被保險(xiǎn)人的特藥/特材處方等相關(guān)申請(qǐng)材料，如果審核出現(xiàn)以下特殊問(wèn)題，本產(chǎn)品將有權(quán)要求補(bǔ)充其他與特藥/特材處方審核相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料。特藥/特材處方審核的特殊情況包括但不限于：①提交的被保險(xiǎn)人門(mén)診（藥房）特藥/特材相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料，不足以支持特藥/特材處方的開(kāi)具或?qū)徍耍虎卺t(yī)學(xué)材料中相關(guān)的科學(xué)檢驗(yàn)方法報(bào)告結(jié)果不支持特藥/特材處方的開(kāi)具。如特藥/特材處方審核未通過(guò)，本產(chǎn)品不承擔(dān)相關(guān)保險(xiǎn)責(zé)任。

2.理賠申請(qǐng)：

關(guān)注“琴島e?！蔽⑿殴娞?hào)，依次點(diǎn)擊服務(wù)中心-特藥特材申請(qǐng)，上傳影像理賠材料。

3.藥店購(gòu)買(mǎi)直付領(lǐng)取流程：

被保險(xiǎn)人申請(qǐng)?zhí)厮?特材合理性審核通過(guò)之后，由特藥/特材服務(wù)專員將電話聯(lián)系被保險(xiǎn)人選擇領(lǐng)取方式。

（1)到店自?。喝绫槐ｋU(xiǎn)人選擇自行前往指定藥店領(lǐng)取，將由特藥/特材服務(wù)專員電話聯(lián)系被保險(xiǎn)人確認(rèn)領(lǐng)取地址并發(fā)送領(lǐng)取憑證，被保險(xiǎn)人需攜帶處方、領(lǐng)取憑證等相關(guān)材料至“琴島e?！敝付ㄋ幍赀M(jìn)行領(lǐng)取。指定藥店清單詳見(jiàn)附件4。

（2)上門(mén)服務(wù)：如被保險(xiǎn)人選擇上門(mén)服務(wù)，特藥/特材服務(wù)專員將電話聯(lián)系被保險(xiǎn)人確認(rèn)上門(mén)服務(wù)相關(guān)信息并發(fā)送領(lǐng)取憑證，被保險(xiǎn)人需在收到特藥/特材時(shí)提交相關(guān)材料。

4.理賠材料：

（1)被保險(xiǎn)人身份證件（若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明）

（2)住院病歷／出院小結(jié)

（住院病歷含病案首頁(yè)、入院記錄、出院小結(jié)、影像檢查報(bào)告等）

（3)病理診斷報(bào)告

（4) 特藥/特材處方

（5)免疫組化／基因檢測(cè)報(bào)告

（6)相關(guān)特藥/特材發(fā)票原件由承保公司收取，對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任賠付的，退回發(fā)票原件

更多資訊請(qǐng)關(guān)注“琴島e?！蔽⑿殴娞?hào)，或承保公司微信公眾號(hào)（中國(guó)人壽保險(xiǎn)青島市分公司服務(wù)號(hào)、泰康養(yǎng)老青島分公司、平安養(yǎng)老險(xiǎn)青島分公司、青島人保健康）。

【重要提示】

1.監(jiān)護(hù)人須確定對(duì)所填未成年被保險(xiǎn)人擁有法定監(jiān)護(hù)權(quán)，確定所填未成年被保險(xiǎn)人的信息真實(shí)有效，確定承擔(dān)為該未成年被保險(xiǎn)人支付保費(fèi)、辦理保全理賠等義務(wù)；如有不實(shí)，該監(jiān)護(hù)人將承擔(dān)一切法律后果。

2. 非一站式結(jié)算情形下：若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明；若被保險(xiǎn)人身故，需同時(shí)提供醫(yī)學(xué)死亡證明、受益人關(guān)系證明；若被保險(xiǎn)人委托他人申請(qǐng)理賠，需簽署授權(quán)委托書(shū)，授權(quán)委托書(shū)須理賠申請(qǐng)資格人親筆簽名，且需注明授權(quán)范圍或事項(xiàng)，并提供委托雙方身份證件。

3.請(qǐng)留意《正面藥品清單》、《特藥/特材目錄》各藥品、特藥特材對(duì)應(yīng)的商品名及生產(chǎn)廠家、適應(yīng)癥等信息，確定您使用的藥品的商品名、通用名、支付范圍等符合約定。為了更好的向被保險(xiǎn)人提供保障，結(jié)合青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄調(diào)整及市場(chǎng)變化等情況，本產(chǎn)品將保留對(duì)《正面藥品清單》、《特藥/特材目錄》調(diào)整的權(quán)利，如有調(diào)整將在“琴島e?！惫娞?hào)公示。

4.受理理賠申請(qǐng)時(shí)效：醫(yī)院就醫(yī)費(fèi)用理賠實(shí)時(shí)結(jié)算，藥店購(gòu)藥費(fèi)用理賠兩個(gè)工作日內(nèi)受理。

5.指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指中華人民共和國(guó)境內(nèi)（不包括香港、澳門(mén)、臺(tái)灣地區(qū)）的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

6.責(zé)任醫(yī)師指同時(shí)滿足以下四項(xiàng)資格條件的醫(yī)師：

（1)具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師資格證書(shū)》；

（2)具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》，并按期到相關(guān)部門(mén)登記注冊(cè)；

（3)具有有效的中華人民共和國(guó)主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書(shū)》；

（4)確診或開(kāi)具處方時(shí)，屬于與處方適應(yīng)癥治療相關(guān)的臨床科室。

7.指定藥店：“琴島e?！碧厮?特材的指定藥店可以提供藥品直付和送藥上門(mén)等服務(wù)。

8.起付線累計(jì)規(guī)定：保險(xiǎn)責(zé)任起付線為2021年7月1日起開(kāi)始累計(jì)起付線。

記者 封滿樓