2015年1月1日起，青島市《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（市政府令235號(hào)）正式實(shí)施，青島市建立了三險(xiǎn)合一、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。新制度在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，按照統(tǒng)一政策框架，建立了職工和城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度（以下簡稱護(hù)理保險(xiǎn)制度）。自此，護(hù)理保險(xiǎn)制度首次開始覆蓋到全市農(nóng)村參保人，青島市成為全國第一個(gè)對(duì)全體城鄉(xiāng)參保人在制度上實(shí)現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理保障全覆蓋的地區(qū)。

護(hù)理保險(xiǎn)政策有四大變化

根據(jù)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后將要面臨的新情況、新問題、新矛盾，在總結(jié)前期護(hù)理保險(xiǎn)工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，青島市醫(yī)保管理部門對(duì)原先的護(hù)理保險(xiǎn)政策做了梳理和調(diào)整，出臺(tái)了一系列新的配套管理文件。與之前比較，主要有以下變化。

一是著眼于公平、公正，強(qiáng)調(diào)制度的“全覆蓋”，首次實(shí)現(xiàn)了護(hù)理保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)全覆蓋。參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，全部按規(guī)定納入護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋范圍，覆蓋人群從380萬增長到808萬人（其中參保職工320萬人，參保居民488萬人）。政策惠及人員從原先3萬多名城鎮(zhèn)失能人員擴(kuò)展到9萬多名城鄉(xiāng)失能人員。其中，城鎮(zhèn)3萬多人，農(nóng)村6萬多人。

二是著眼于可持續(xù)，建立了來源穩(wěn)定且相對(duì)獨(dú)立的護(hù)理保險(xiǎn)資金。根據(jù)市政府令235號(hào)，護(hù)理保險(xiǎn)所需資金按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余原則籌集，目前全部來源于醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥。據(jù)測算，按目前籌資水平，“十三五”期間職工及居民護(hù)理保險(xiǎn)當(dāng)期收入可滿足當(dāng)期資金需要，并略有結(jié)余。

三是著眼于滿足不同需求，合理確定護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)方式。失能人員的情況各不相同，為滿足參保人不同的醫(yī)療護(hù)理需求，將長期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)分為專護(hù)、院護(hù)、家護(hù)、巡護(hù)四類。符合條件的參保人可按規(guī)定申辦相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)形式。

四是著眼于?；?，明確護(hù)理保險(xiǎn)支付范圍，合理確定護(hù)理保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)。參保人享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇期間發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用納入護(hù)理保險(xiǎn)資金支付。為確保護(hù)理保險(xiǎn)制度健康可持續(xù)運(yùn)行，體現(xiàn)社保繳費(fèi)不同，待遇標(biāo)準(zhǔn)也不同，對(duì)城鎮(zhèn)職工及一、二檔城鎮(zhèn)居民采取不同的待遇保障水平。規(guī)定護(hù)理保險(xiǎn)待遇不設(shè)起付線，按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：參保職工接受各項(xiàng)護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)期間發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)，報(bào)銷比例為90%；一檔繳費(fèi)成年居民、少年兒童和大學(xué)生接受專護(hù)、醫(yī)護(hù)、巡護(hù)服務(wù)期間發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)，報(bào)銷比例為80%；二檔繳費(fèi)成年居民接受巡護(hù)服務(wù)期間發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)，報(bào)銷比例為40%。其中，參保人接受巡護(hù)服務(wù)期間發(fā)生的除藥品費(fèi)用以外的一次性醫(yī)用耗材費(fèi)、治療費(fèi)、出診費(fèi)等符合規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，由護(hù)理保險(xiǎn)資金按上述標(biāo)準(zhǔn)支付；期間發(fā)生的藥品、檢查檢驗(yàn)等醫(yī)療費(fèi)用，按門診大病、門診統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定結(jié)算。

智能化技術(shù)提升服務(wù)水平

為了加強(qiáng)護(hù)理保險(xiǎn)管理，提升服務(wù)水平，醫(yī)保管理部門制訂了一系列管理措施。明確護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)內(nèi)容，對(duì)服務(wù)時(shí)間、服務(wù)頻次等提出具體要求。加強(qiáng)資格準(zhǔn)入，實(shí)行嚴(yán)格監(jiān)管，確保護(hù)理保險(xiǎn)資金合理支付。對(duì)承擔(dān)護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的機(jī)構(gòu)加強(qiáng)資格準(zhǔn)入，建立護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)人員備案制度，將執(zhí)業(yè)醫(yī)生、執(zhí)業(yè)護(hù)士、養(yǎng)老護(hù)理員等納入社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案管理，堅(jiān)持持證上崗，保證服務(wù)質(zhì)量。

為解決以往存在的部分護(hù)理機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員護(hù)理服務(wù)到位率偏低等問題，管理部門還全面建立了網(wǎng)絡(luò)管理機(jī)制。除了在整個(gè)醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)中開發(fā)護(hù)理保險(xiǎn)監(jiān)控系統(tǒng)外，還專門研發(fā)了護(hù)理保險(xiǎn)APP。通過該APP系統(tǒng)，利用移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)、智能終端、指紋識(shí)別等技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)申辦、資格核準(zhǔn)、管理、服務(wù)及評(píng)價(jià)等信息實(shí)時(shí)上傳、實(shí)時(shí)監(jiān)控和統(tǒng)計(jì)分析。今年6月份完成測試后，已陸續(xù)在全市護(hù)理機(jī)構(gòu)中推廣使用。截至目前，已有約300家機(jī)構(gòu)開始在家護(hù)業(yè)務(wù)中使用護(hù)理保險(xiǎn)APP系統(tǒng)，在用智能終端500多部，通過系統(tǒng)記錄的護(hù)理過程記錄數(shù)萬條，記錄護(hù)理時(shí)間數(shù)千小時(shí)。今后通過APP記錄的護(hù)理服務(wù)時(shí)間將和護(hù)理保險(xiǎn)資金結(jié)算撥付掛鉤，以促進(jìn)護(hù)理機(jī)構(gòu)提供更多更好服務(wù)。

各項(xiàng)護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)均增長

今年以來，根據(jù)新出臺(tái)的《青島市長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》，市社保局新核準(zhǔn)兩批次共48家機(jī)構(gòu)為青島市長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)。

城鄉(xiāng)統(tǒng)籌以來，各項(xiàng)護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)均呈增長態(tài)勢(shì)。今年以來，全市各項(xiàng)護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)共結(jié)算6.11萬人次，453.3萬個(gè)床日,護(hù)理保險(xiǎn)資金支付2.22億元，有2.02萬人享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇，期間約有1800多名失能老人在護(hù)理機(jī)構(gòu)或家中得到悉心照料后去世，有尊嚴(yán)地走完生命最后歷程。

受益案例

即墨市村民李某：

長期醫(yī)護(hù)只花1/5醫(yī)療費(fèi)

即墨市西石橋村李老漢，今年60歲，是村里的老低保戶，2013年因骨折臥床不起，還患有老年癡呆癥、慢性支氣管炎等慢性疾病，由于生活不能自理，2014年子女將其送到了市北區(qū)紅十字老年護(hù)理院。因?yàn)槿狈χ贫缺Ｕ希朐阂詠砝先说尼t(yī)療費(fèi)一直自費(fèi)，子女們湊錢共同負(fù)擔(dān)，平均每個(gè)月下來得2000元左右。今年1月開始，我市的長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋全體城鄉(xiāng)參保人，李大爺成為首批農(nóng)村參保受益者之一，住院3個(gè)月結(jié)算下來醫(yī)療護(hù)理費(fèi)總額6150余元，護(hù)理保險(xiǎn)報(bào)銷了4816元，個(gè)人自負(fù)1334余元，相當(dāng)于每個(gè)月400余元，僅為之前醫(yī)療費(fèi)用的1/5。老人的女兒稱贊說：“護(hù)理院照顧得很好，特別是和城里人一樣能夠報(bào)銷，感覺不僅負(fù)擔(dān)輕了很多，和城里人的差距也變小了！ ”

平度市村民崔某：

大病救助讓我省下七八萬

平度市蓼蘭鎮(zhèn)宅科村的崔大娘，69歲，2014年底確診患非小細(xì)胞肺癌，在醫(yī)生的建議下使用藥物凱美納（鹽酸?？颂婺崞┻M(jìn)行靶向治療。 2015年，我市建立了城鄉(xiāng)統(tǒng)一的大病醫(yī)療救助制度，將凱美納等26種特藥特材納入大病醫(yī)療救助范圍。原本一盒凱美納的市場價(jià)格大約2880元，一個(gè)月吃4盒，一年的花費(fèi)就高達(dá)14萬元，有的患者還需長期用藥。我市實(shí)施大病醫(yī)療救助制度以后，醫(yī)?？蓤?bào)銷70%，個(gè)人承擔(dān)30%，用藥20盒（即140天）后還可終身免費(fèi)用藥。老人的兒子黃先生對(duì)新政策贊不絕口，他說：“這項(xiàng)好政策現(xiàn)在已經(jīng)幫家里省了7萬多元，個(gè)人用藥花費(fèi)僅2萬元。太感謝政府了！ ”

惠民成效

統(tǒng)籌金支付職工住院前11個(gè)月37.85萬人次

自今年1月1日起，我市正式實(shí)施“三險(xiǎn)合一”、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)了基本制度、管理體制、政策標(biāo)準(zhǔn)、支付結(jié)算、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務(wù)“六統(tǒng)一”。醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇得到了較好落實(shí)。1-11月，從住院待遇看，統(tǒng)籌金支付職工住院37.85萬人次，統(tǒng)籌范圍內(nèi)報(bào)銷比91.04%；支付居民住院51.35萬人次，統(tǒng)籌范圍內(nèi)報(bào)銷比70.65%。 1-11月，從門診大病待遇看，支付職工門診大病252.10萬人次，統(tǒng)籌范圍內(nèi)報(bào)銷比90%；支付居民門診大病51.16萬人次，統(tǒng)籌范圍內(nèi)報(bào)銷比76.8%。

新制度全面提高了我市各類參保人員的醫(yī)療保障待遇，面向廣大城鄉(xiāng)居民釋放了巨大的改革紅利，突出表現(xiàn)為：

提高了城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)。今年人均財(cái)政補(bǔ)貼465元，這一標(biāo)準(zhǔn)在全省最高、在全國同類城市中屬于較高水平，體現(xiàn)了政府對(duì)民生問題的重視和關(guān)心。

建立了城鄉(xiāng)統(tǒng)一的大病醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療救助制度。大病醫(yī)療保險(xiǎn)不再區(qū)分病種，統(tǒng)一按費(fèi)用額度報(bào)銷。城鄉(xiāng)大病醫(yī)療救助執(zhí)行統(tǒng)一的待遇標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建了具有我市特色的“基本醫(yī)療保險(xiǎn)+大病醫(yī)療保險(xiǎn)+大病醫(yī)療救助”的多層次醫(yī)療保障體系，職工醫(yī)保年最高保障額度達(dá)到90萬元以上，比原來提高10萬元；居民醫(yī)保達(dá)到88萬元以上，比原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保提高10萬元，比原新農(nóng)合提高40萬元以上。

統(tǒng)一了基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”，提高了住院報(bào)銷比例。農(nóng)村居民用藥報(bào)銷范圍由過去的900余種擴(kuò)大到2400余種。農(nóng)村居民住院待遇明顯提升，三級(jí)醫(yī)院的住院總費(fèi)用平均報(bào)銷比例平均提高了13.61個(gè)百分點(diǎn)，二級(jí)醫(yī)院平均提高了2.59個(gè)百分點(diǎn)。

統(tǒng)一了門診大病病種范圍。農(nóng)村居民門診大病病種范圍由原來的20個(gè)左右擴(kuò)大到54個(gè)。

完善了覆蓋城鄉(xiāng)的門診統(tǒng)籌制度。門診最高保障額度普遍有所提高，城鎮(zhèn)少年兒童首次納入門診統(tǒng)籌保障范圍，農(nóng)村一檔繳費(fèi)成年居民門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例提高10個(gè)百分點(diǎn)，報(bào)銷額度由原來200-300元提高到720元。

增加了生育醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。將靈活就業(yè)人員和居民醫(yī)保參保人符合政策的住院分娩醫(yī)療費(fèi)，納入了醫(yī)保報(bào)銷范圍，保障了城鄉(xiāng)生育婦女基本醫(yī)療需求。

提升了農(nóng)村兒童醫(yī)保待遇。農(nóng)村兒童住院及門診大病報(bào)銷比例比原新農(nóng)合高出10-25個(gè)百分點(diǎn)，城鎮(zhèn)少年兒童享受的獨(dú)生子女醫(yī)保政策也擴(kuò)展到了農(nóng)村。

鼓勵(lì)基層就醫(yī)、提高基本藥物報(bào)銷比例。比如：在門診統(tǒng)籌待遇上，職工和居民醫(yī)保參保人使用基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。在門診大病待遇上，成年居民在實(shí)行基本藥物制度的社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。

農(nóng)村參保人在全市任何一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可實(shí)現(xiàn)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，方便看病就醫(yī)，減輕了資金墊付負(fù)擔(dān)。